במשך שנים אנשים משלמים ממיטב כספם לחברות הביטוח ומאמינים באמת ובתמים שברגע האמת המערכת לה שילמו בנאמנות ובאופן סדיר תעמוד לצידם.
חברות הביטוח מצוידות במנגנון משומן של בירוקרטיה כגון טפסים, אישורים, תיעוד רפואי ובדיקות רפואיות. לכאורה, הן רק עומדות בנהלים, בפועל מדובר על "מלחמת התשה" .
חברות הביטוח מטרתן לשלם כמה שפחות אם בכלל תוך ניסיון לדחות תביעות סיעוד לגיטימיות ומוצדקות בטענות החוזרות בריטואל קבוע: המבוטח אינו עומד בקריטריונים הנדרשים, מדובר בירידה זמנית בתפקוד, חסר תיעוד רפואי ועוד …מכבסת מילים שבעצם אומרת, חבל על הזמן התביעה נדחתה…
כעורכת דין אני מתמודדת מול חברות הביטוח שעסוקות בהגנה על האינטרסים שלהם תוך התעלמות מהמבוטחים שנמצאים במצב פיזי ונפשי מורכב.
חברות הביטוח בוחרות להאמין שכמעט כל תביעת סיעוד אינה אמינה. המערכת מרגישה שהיא חייבת להגן על עצמה ממניפולציות של המבוטחים, חוסר אמינות, שקרים וכו'. חברות הביטוח שוכחות את תפקידן ברגע בו מבוטח זקוק לעזרה עקב מצבו הרפואי ויש לשלם לו את גמלת הסיעוד שמגיעה לו על פי תנאי הפוליסה.
התחושה היא שהמבוטח ובני משפחתו צריכים להוכיח את חפותם… לא פעם המבוטח שאינו במיטבו בלשון המעטה נאלץ לעבור בדיקה רפואית משפילה כדי לבדוק האם עומד בקריטריונים לקבלת הגמלה…
המאבק מול חברות הביטוח אינו מאבק שווה כוחות. ברוב המקרים המבוטח אינו יכול לנהל את התביעה בעצמו. בני המשפחה מיצגים את המבוטח מולן, אבל המערכת מספיק מיומנת לדחות את התביעות.
כאן אני נכנסת לתמונה,. כעורכת דין שמכירה היטב את המערכת, את הפוליסות, את טקטיקות הדחיה, איני מתרגשת מהרעיונות היצירתיים של חברות הביטוח. עצם הפניה המשפטית משנה את כללי המשחק.
כשהמבוטח עומד לבדו קל לדחות את התביעה, כשהוא מלווה בעורך דין שמכיר את השפה ואת החוק ,חברות הביטוח מבינות שלא כדאי למשוך בחבל יותר מדי…
ביטוחים אמורים להגן על המבוטחים, בפועל הם הפכו לכלי של כוח ושליטה. לקוחה שלי, אישה בת 80 לערך, דמנטית, סיעודית וזקוקה להשגחה 24/7 היא מקרה קלאסי לניסיון לדחות את התביעה. על מצבה הקוגניטיבי לא ניתן היה להתווכח אבל חברת הביטוח לא התייאשה וביקשה כל פעם מחדש אישורים נוספים בטענות הזויות כמו ייפוי הכוח שנשלח אינו ברור, כתב הוויתור על סודיות רפואית מטושטש, חסר תיעוד מרופא משפחה וכו'. המערכת ידעה שתשלם בסוף את קצבת הסיעוד אבל התהליך היה מתיש ומשפיל.
בסופו של יום, התביעה אושרה אך התחושה היא שחברת הביטוח פועלת באופן שיטתי בשיטת מצליח.
לקוח נוסף שלי, מלח הארץ ששילם ממיטב כספו כדי לדאוג לקצבת סיעוד במידה ויזדקק לעזרה, קיבל את התגמולים המגיעים לו. כעבור שלושה חודשים נשלח למשרדי מכתב בו נאמר שהזכות לקצבת סיעוד נשללה ממנו – ומדוע?
המבוטח, שנעזר בהליכון באופן קבוע, הגיע מלווה במטפל הסיעודי לפגישה במסעדה. הרכב בו הגיע חנה בפתח המקום והמבוטח צעד "רק" בעזרת מקל ובלווי המטפל אל המסעדה. חוקר מטעם חברת הביטוח צילם אותו צועד רק בעזרת מקל ללא הליכון… סיבה טובה לבטל את זכותו לגמלת סיעוד…
אין עוררין כי הלקוח היקר שלי זקוק לעזרה 24 שעות ביממה, אבל חברת הביטוח ניסתה למצוא פרצה כלשהיא כדי שלא תשלם… כמובן שלא ויתרנו, באותו היום נישלח מכתב חמור להנהלת חברת הביטוח שדאגה להתנצל….
הכאב והתסכול בתביעות סיעוד אינו רק כלכלי. הוא נובע מתחושת אכזבה, אנשים האמינו ששילמו וחסכו לימים קשים ופתאום מגלים שברגע האמת הם לבד. אותו אדם ששילם כל חודש ממיטב כספו "כדי לא להיות נטל על הילדים" מוצא עצמו עומד בפני נציג של חברת הביטוח שמטילה ספק אם הוא באמת לא מסוגל להתרחץ לבד.
המאבק בתביעות סיעוד הוא הרבה מעבר לטפסים, מסמכים וחוות דעת רפואיות. חברה נמדדת אולי יותר מכל באופן בו היא מתייחסת לחלשים שבה כגון קשישים, חולים כל אלו שאינם יכולים לדאוג לעצמם , במילים אחרות חסרי ישע. כשחברת ביטוח מערימה קשיים על אדם סיעודי היא פוגעת בכולנו, בתשתית הערכית שמהווה את אבני היסוד בחברה מתוקנת.
ברמה האישית זה לא ה"קשישים" כמושג ערטילאי, זה ההורים שלנו, זה בן או בת הזוג ויום אחד זה גם אנחנו. כעורכת דין איני מקבלת את ההתי יחסות של להיות "עוד תיק" שחברת הביטוח דחתה ואיני מאפשרת להם להחליט עבור לקוחותי י מתי הם שווים ומתי פחות…
לסיכום לא מדובר כאן על טובה או חסד, אלא על זכותו של המבוטח להנות מתגמולי הביטוח שמגיעים לו ברגע האמת.
**אין בדברים האמורים בכדי להחליף ייעוץ הניתן על ידי עו"ד ועל הקורא לפנות ולהתייעץ עם עו"ד העוסק בתחום. **
כל הזכויות שמורות